A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informou que receberá, a partir de hoje, sugestões e contribuições de toda a sociedade para a Consulta Pública nº 65, que propõe um novo sistema de fiscalização para os planos de saúde. O objetivo é tornar a fiscalização mais eficiente, aprimorando a regulação do setor e promovendo melhoria no atendimento aos beneficiários. Além de mudanças nos fluxos dos processos fiscalizatórios, a proposta traz novidades como o tratamento diferenciado pela faixa de desempenho das operadoras, medido por meio de indicadores sobre o atendimento ao beneficiário, e o cumprimento da regulação, além de alterações na aplicação das penalidades.

A nova norma contempla ações e medidas para induzir a efetiva mudança de comportamento das operadoras em favor dos beneficiários de planos de saúde, explica Simone Sanches Freire, diretora de Fiscalização da ANS. “O novo modelo reunirá em uma única norma resoluções que tratam dos procedimentos das ações fiscalizatórias e das penalidades, ou seja, teremos um instrumento único, um Código de Infrações da Saúde Suplementar”, destaca.

Classificação por faixa e novo Indicador de Fiscalização

O novo sistema de fiscalização vai classificar as operadoras por faixa de desempenho e aplicará as medidas correspondentes a cada faixa. Quanto pior o desempenho, mais rigorosas serão as ações e medidas adotadas, repercutindo também no valor da multa pecuniária.

A cada ciclo de fiscalização (que tem duração de seis meses), as operadoras serão classificadas em cinco faixas de desempenho (A, B, C, D ou E) de acordo com cálculo feito através de indicador de fiscalização.

O indicador será composto por duas dimensões: uma relacionada ao desempenho perante à fiscalização, com dados referentes à solução prévia do conflito com os beneficiários e a sua estrutura de atendimento, incluindo o fornecimento de protocolo; e outra dimensão relacionada ao cumprimento das obrigações regulatórias de envio de informações periódicas à ANS.

Processos devem ser reduzidos

A expectativa é que as alterações normativas reduzam o prazo máximo de duração dos processos, dos atuais 250 dias para 180 dias, meta preconizada no Projeto de Lei das agências reguladoras.

Proporcionalidade da multa e novas tipificações

Outra importante medida proposta é a proporcionalidade do valor das multas. Hoje, uma negativa de cobertura, por exemplo, tem a sua multa-base fixada no valor em R$ 80 mil, não importando se a negativa foi referente a um exame de sangue ou uma internação. A partir das conclusões extraídas do GT Debates Fiscalizatórios, foram ajustados alguns critérios de infrações de forma a estabelecer uma sanção específica e proporcional ao dano causado.

A necessidade de aprimorar a atual resolução sobre penalidades foi um ponto exaustivamente colocado nos diversos debates fiscalizatórios que realizamos. Assim, trabalhamos para construir uma proposta em que sejam considerados o porte econômico da operadora e a gravidade da infração, requisitos relacionados à proporcionalidade do valor das multas, destaca a diretora.

Detalhamento das infrações

Dessa forma, a proposta é de detalhamento de infrações hoje classificadas de forma mais ampla. Cobertura assistencial e reajuste, temas mais recorrentes, terão novas tipificações. No caso das infrações relacionadas a cobertura assistencial, os valores das sanções serão relacionados com o custo do procedimento e sua preponderância na assistência à saúde do beneficiário.

Houve, ainda, modificações pontuais nas circunstâncias agravantes e atenuantes. Passa a ser considerada circunstância agravante a infração ocorrida em detrimento de menor de dezoito anos, maior de 60 anos ou de pessoa com deficiência física, mental ou sensorial. Em caso de morte do beneficiário, a multa será cobrada em dobro. Já a circunstância atenuante será aplicada quando o infrator adotar voluntariamente providências suficientes para reparar os efeitos danosos da infração antes da decisão de primeira instância.

Construção conjunta

A proposta colocada em consulta pública é fruto de um processo participativo de construção promovido pela ANS desde setembro de 2016. Além de discussões internas, com servidores de todas as áreas da Agência, foram realizadas quatro reuniões do Grupo Técnico Debates Fiscalizatórios, que contou com a participação de órgãos de defesa do consumidor, Ministério Público Estadual do Rio de Janeiro, Defensoria Pública, representantes de operadoras de planos de saúde e de entidades médicas. Todos os documentos relativos às discussões realizadas estão disponíveis no portal da ANS em Participação da Sociedade / Câmaras e Grupos Técnicos / Grupo Técnico de Debates Fiscalizatórios.

O envio de contribuições deverá ser realizado exclusivamente por meio de formulário eletrônico disponível no portal da ANS durante o período de 30 dias.